Iktatószám helye:							Illetékbélyeg helye

Címzett : ....................................................................................................…...………...
Önkormányzat Polgármesteri Hivatalának Jegyzője,
mint elsőfokú építésügyi hatóság

Építésügyi hatósági engedély iránti kérelem

Kérelem fajtája:
	Bontási engedély
	Elvi építési engedély
	Építési engedély
	építmény, építményrész, önálló rendeltetési egység
elhelyezésére, építésére, átalakítására, bővítésére, felújítására, helyreállítására, korszerűsítésére, elmozdítására;
	építési tevékenység végzésére;
	Építési engedély módosítása
	Használatbavételi engedély
	Rendeltetés megváltoztatása
 	(a megfelelő részt aláhúzni)

Alulírott(ak) 	(név)
mint a .................................……...…....(település) 	utca
…………………………(szám) alatti lakos(ok) 
építésügyi hatósági engedélyt kérek/kérünk a 
……….................................……...…....(település) 	utca
…………………………(szám)................................... hrsz. alatti ingatlanon 

 	

 	
 	
 (a kérelem tárgya, annak rövid leírásával)

A kérelem tárgyával összefüggésben korábban keletkezett hatósági engedélyek (határozatok) megnevezése, száma, kelte: 

	

A közreműködött tervező(k) neve, címe, jogosultsága: 

	

Az építési munka felelős műszaki vezetőjének/vezetőinek (ha már ismert) neve, címe, képesítése, jogosultsága : 

	

A kérelem mellékleteinek felsorolása:

Az ingatlannal való rendelkezési jogosultság igazolása: 
	 pld.
Építészet-műszaki tervdokumentáció: 	 pld.
Közműnyilatkozatok: 	 pld.
Tervezői nyilatkozat: 	 pld.
Szakértői nyilatkozat, vélemény: 	 pld.
Környezetvédelmi engedély: 	 pld.
Tervtanácsi állásfoglalás: 	 pld.
Egyéb okirat: 	 pld.

Tisztelettel:

	

	
aláírás(ok)

Dátum:.........................év.....................……......hó..................nap